Gjykata e Lartë Federale: Kushdo që angazhohet në “doktor hopping”, mund të detyrohet në një model kursimi

(KEYSTONE/Christian Beutler)

Sipas Gjykatës Federale, kompanitë e sigurimeve shëndetësore lejohen të caktojnë një pikë të parë kontakti, të ashtuquajturin “portier”, nëse personi i siguruar përdor shërbimet mjekësore në mënyrë të pakoordinuar, d.m.th. angazhohet në “doktor hopping”.

Ky është rasti: Një grua kishte sigurim shëndetësor normal me Helsana. Kur gruaja shkoi te psikiatër të ndryshëm, Helsana vendosi të paguante vetëm për trajtimet nëse ato urdhëroheshin nga një pikë e parë kontakti (portier). Kompania e sigurimeve shëndetësore e detyroi pacienten të përdorte modelin që ofrohet në treg si model kursimi (mjeku i familjes, modeli HMO ose Telmed) – edhe pse ajo kishte paguar primet e sigurimit standard me zgjedhje të lirë të mjekut, transmeton albinfo.ch.

Ky është vendimi: Gjykata Federale vendosi në favor të kompanisë së sigurimeve shëndetësore: Lejohet përdorimi i portierit për “hopping doktor”. Kjo është në përputhje me parimin e zgjedhjes së lirë të mjekut, tha Gjykata Federale në vendimin e saj drejtues.

Kjo është mënyra se si Gjykata Federale e justifikoi vendimin e saj: Ligji nuk përcakton qartë askund se kompanitë e sigurimeve shëndetësore mund t’i detyrojnë personat e siguruar të përdorin modelin e portierit. Megjithatë, Gjykata Federale mbështetet në formulimin e përgjithshëm që kompanitë e sigurimeve paguajnë vetëm për trajtime që janë “efektive, të përshtatshme dhe ekonomike”. Në këtë rast konkret, një ekspertizë arriti në përfundimin se përdorimi i mëparshëm i pakoordinuar i shërbimeve mjekësore nga gruaja nuk ishte trajtim efektiv apo i përshtatshëm, shkruan SRF.

Organizata e pacientëve s’po e kupton çuditërisht vendimin: “Liria për të zgjedhur një mjek mund të jetë dërrmuese”, thotë Susanne Gedamke, drejtoreshë menaxhuese e SPO. “Ne kemi gjetur se pika e parë e kontaktit, d.m.th. portierët, mund të jenë shumë të dobishme për pacientët”. Megjithatë, ajo është e mërzitur që Gjykata Federale po e drejton gishtin në të ashtuquajturat “doktor hoppers”. “Nuk është rasti që pacientët shkojnë vullnetarisht te shumë mjekë të ndryshëm, ata e bëjnë këtë nga ndjenja e pafuqisë”. Është e vështirë për pacientët të gjykojnë se për cilin specialist kanë nevojë.

Këto janë efektet e vendimit: Sipas shoqatës së sigurimeve shëndetësore SantéSuisse, kompanitë e sigurimeve shëndetësore tani kanë një mjet për të ndërhyrë në raste ekstreme dhe për të caktuar personat e siguruar në një model portier, në mënyrë që të parandalohen trajtimet e panevojshme. Për t’i bërë modelet e portierëve standard për të gjithë – gjë që kërkon SantéSuisse në nivelin politik – vendimi nuk mjafton; për këtë nevojiten ndryshime në ligj.

Kjo është ajo që thotë një ekspert: Eksperti i sigurimeve shoqërore, Thomas Gächter, nga Universiteti i Cyrihut, nuk pret që kompanitë e sigurimeve shëndetësore tani do të dërgojnë njerëz të siguruar te rojat në grup, duke ndjekur këtë vendim: “Kjo do të ndodhë vetëm nëse ka një numër të dukshëm të faturat për t’u paguar, të cilat tregojnë se shërbimet mjekësore nuk ofrohen në mënyrë të koordinuar”. Dhe këto janë raste të rralla ekstreme.